姓名：__________________

出生日期： __________________

(照片黏貼處)

身高： ________

體重： ________

智商： ________

學業總平均： ______

身分證號碼： ______________________

駕照號碼： _______________

住址（縣市∕郵遞區號）：
_________________________________________________________

體適能 (本欄請由醫生填寫 )︰

(A)5000 公尺︰____ 分____ 秒

(B) 仰臥起坐︰_________ 下/ 分鐘

(C) 伏地挺身︰________ 下/ 分鐘

(D) 立定跳遠︰_________ 公分

(E) 引體向前︰________ 公分

(F)100 公尺︰___________ 秒

醫生簽名︰ _______________

性能力 (本欄請由男醫生填寫 )︰

(A) 陰莖長度︰________ 公分

(B) 陰莖莫氏硬度︰ ______

(C) 精蟲密度︰__________ 隻/ml

(D) 精蟲活力︰__________%

(E) 可連續性交次數 ( 請以自慰代替) ︰________ 次

(F) 持久力( 測試時擺\ 動頻率為一秒抽動 2 次)︰ _________秒

(G)HIV 檢驗︰陽/ 陰 性

(H) 其他性病︰無/ 有____________

醫生簽名︰ ______________

信用卡號碼： ______________________

到期日期： _______________

信用額度： ___________________

發卡銀行： ______________________

童子軍階級： ____________

你是否擁有一男一女的雙親？ _____

雙親結婚多久了？ _____

父親職業： _________________

母親職業： ____________________

全家年總收入： ________________

房屋： ________棟

參加集會的情形： _____________________________

出席頻率？ ____________________

我希望這申請表不會問我的問題是：

初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：

你以後想要做什麼？

用 50字以內簡述「晚歸」對你的意義。

用 50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。

用 50字以內簡述「禁慾」對你的意義。

你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？

親筆簽名： _______________________________________________

備註 :